よく診られる臨床的な症例
欧米の精神科・心療内科の立場から東京カウンセリング及び精神療法（東横線中目黒駅下車、徒歩12分）
バーガー ダグラス 精神科医（著）中核問題・防衛パラダイムを説明する際、具体的な例を挙げることにより、より明確になり分かりやすくなります。下の症例は実例を基にしたもので、個人情報を守るために多少変更されています。表にまとめるような形式でこれらの症例説明の中核問題、防衛行動とその行動が及ぼす影響を書き留めると、より間単にわかりやすく概念化できるかもしれません。ここではいくつかの個性、性格に関する精神診断についても説明がされていますが、Dr. バーガーは患者一人ひとりの複雑に入り組んだ性格上のメカニズムを理解するうえでは、患者の状況を的確に説明することが難しい診断基準よりも、患者個人固有のメカニズムの仕組みをきちんと理解することが望ましいと考えます。
以下で説明されている一般的な問題は、Dr. バーガーのカウンセリングセンターでみられる様々なケースの中の一部です。
症例１：３５歳の西洋人、東京で株式ブローカーとして働く男性のケースから始めましょう。彼の父親はとても厳しく批判的な人でした。彼はスポーツカーや大金、そしてたくさんの女性と同時に付き合うことを楽しみ、美しい女性としかデートをせず（真剣な女性との関係は一度もない）、自分と権力者との関係を理想化し、彼のもっているものを所有しない人々を批判し、自分の能力を自慢しがちです。他人に気づかれなかったり無視されたりするようなことがあると腹を立てます。過去の精神病のセラピー経験はありません。
彼は、彼が付き合っている３人の女性がお互いの存在に気づき、怒り出し、彼との別れを切り出した、という苦情を主問題としてセッションに訪れました。彼は、｢情緒不安定｣と自分の精神状況を説明し、どうしたら３人の女性との関係を続けていけるかと、私からのアドバイスを求めてきました。彼のトラブル、防衛手段、そして中核問題は何でしょう。まずはじめに、彼のトラブルは目に見える活動的なトラブル（３人の女性との問題）と、目に見えにくい非活動的なトラブル（１人の女性とも一度も真剣な関係を築いたことがなく、たくさんの人達から一度に称賛されることに考えを集中させるがために、彼の自慢行動が他人を押しのけてしまい、誰も彼の友人にはなりたくないと思ってしまう）です。彼の主な非適応的な防衛手段は、誇張しすぎな態度（自慢や、偉大なものとのつながりが必要なところ、たとえばスポーツカーや美女のみとの関係）や、称賛されることの必要性（結果的には女性を利用するだけになってしまう）、主観の投影と価値の低下（自己価値の低下を他人に投影する)、さらに、他人の超過した理想化により、そのすばらしさを自分自身の自信につなげるために｢借りる｣ことを含みます。自分にとって一番心地の悪い、感情や気持ちに触れる状態から自分を守るための最後の手段である自己誇張の必要性がなくなると、（第一線の防衛手段で失敗すると、さらに未熟な自己防衛手段に退行する）彼は怒り出してしまう。
どのように彼をセラピーしたらいいのでしょう。彼にただ、どのように女性たちとの関係を続けていくためのアドバイスを提供することは（私にはそのような能力は初めからないが）、彼の非適応的な防衛手段を強化してしまうだけです。このことについて彼が助けを求めているということは、彼の抵抗を示しており、彼は今まで使い続けてきた自己防衛構成を変えていかなければなりません。この抵抗は自己防衛の重要な特徴で、簡単にはあきらめたいとは思わないものです。もうひとつの重要な自己防衛の特徴である無意識上の防衛であるため、彼自身はこの防衛手段を非適応的とは考えていないのです。一度彼自身が自ら自分の中核問題の全体像を見ることができ、彼の非適応的な防衛行動がどのように続きざまに起こるトラブルを引き起こしているかが分かることで、初めて彼がどのように自分の防衛構成を変えて、さらに防衛失敗時に固く守られてしまう無意識上の自分自身に対する痛みや感情も、問題として扱っていけるようになるのです。私たちはこれを彼の過去、現在の人間関係、セラピストとの関係、そして彼の夜みる夢を分析し、主要点を話し合っていくのです。彼は初期段階の３人の女性に去っていかれた心の痛みを乗り越えるために、わたしからのたくさんの称賛と支えを必要とするでしょう。第三者の観点から自分を見つめるためにも、彼がどのように他人の目に映るのかを優しく励ましながら気づかせてくれる仲間に囲まれる、グループセラピーもきっと役に立つでしょう。多くの精神科医はこの男性を自己愛性人格障害と診断されます。
症例２：うつ症状のため私のところに来た３０代のアメリカ人の男性です。彼は元ソフトウエアエンジニアで、仕事を失いかなり意気消沈し、睡眠妨害と食欲低下を訴え、そして自殺も考え始めていました。以前のすべての女性関係と同様、現在交際中の彼女に興味を失い、別れを希望していました。彼のガールフレンド達はほとんどの場合、あまり自己主張をせず、愛情を感じるために彼に頼りがちでした。彼は他人には優しく思いやりのある人物と映り、自分自身の向上のためにセラピーに協力する意欲を強調していました。彼自身は自分を良い「チームプレイヤー」と考えていたので、仕事を失ったことを信じられませんでした。
彼のうつ症状は、坑うつ剤に対し好ましい反応を示しました。しかし、セラピーの進む過程で、彼は無言欠席や遅刻をするようになり、申し訳なさそうな態度を見せ、どれほど自分が助けを必要としているかを説明したのです。彼はまた、職場でも同じように遅刻や無言欠席をし、言われたことをしなかったりと、上司を怒らせ、仕事をくびになることも増え、できる範囲での仕事探しもしなくなり失業期間も長くなっていきました。しかし、彼は強く安定した心を持ち、彼の受動的なところを厳しく評論することができる女性と、きちんとした関係を築くことができました。彼の母親はのみすぎで、彼が子供の頃彼をよくけなしたり統制したりしました。彼の父親は彼と同じくうつのセラピーを受けていました。
この男性のケースを理解するのは症例１と比べてそれほど容易ではありません。彼の目に見えやすい活動的なトラブルは、仕事を続けられないこと、それから女性との親密な関係を続けられないことです。彼の目に見えにくい非活動的なトラブルは、友達が比較的少ないことと、彼が実際の能力をフルに活用しきれていないことです。彼のうつ症状はこれらの問題から引き起こされた二次的な結果であるか、或いはドミノ現象とも言えるでしょう。父親から遺伝的な素質を受け継いだ可能性も考えられます。彼の、主要な非適応的な防衛手段は協力と反抗の繰り返しです。なぜなら彼の中でほとんどの人間関係が、母親からの支配、卑下され続けた関係と同じ、支配されることに対してのもがきやあがきなどの苦しみとして映ってしまうからです。彼の反抗的な態度は受動的攻撃的なものとして表れ、周囲から期待されている事をあえてしないで、周りをいらだたせています。 新しい彼女との関係では、彼女の強い注意力が彼の協力と反抗のサイクルの「バロメーター」となります。即ち、彼女の注意に対し彼が反抗しても、彼女は非常に強いので、彼は協力的な態度に変ります。それにより、彼が無意のうちに彼女の態度をうまく調節するような関係が成立しているようです。また、過去の彼女たちに対して彼は、彼女たちが常に受身的だったために容易に興味を失ったのです。卑下されることに対しての敏感さへの防衛手段であるプライドは、彼が職場で自分が評価されていないと感じるときに現れる受動的攻撃性によりトラブルとなってしまっていたのです。
急性期での抗うつ剤の使用と数回のサポート的な面接の後、この男性へのセラピーでは彼自身に自らの防衛手段のサイクルを理解させ、それが彼の生活にどのように悪影響しているかを理解させる必要があります。そして彼には、人との関係はすべてが争いのようなものになりうるとは考えずにそうでないこともあるということを、セラピー関係上での彼の対抗的態度と挑発にのらないことで、セラピストは彼が自らのサイクルを理解することを助けるのです。症例１のように、グループセラピーの効果は、彼の防衛手段を守っている抵抗や、それを直視しようとするのを拒否している彼自身を、抵抗のバリアや防衛のパターンから解き放つ役割を果たしてくれるでしょう。多くの精神科医はこの男性をうつ病と受動-攻撃性人格障害と診断するでしょう。
症例３：４０代日本人、事務の仕事をしている女性が彼女の新しいアメリカ人の彼を理解することに関し、助けを求めてきました。彼は彼女より年が１２歳以上下で、彼は自分の勤務する会社のアメリカ本社から日本支社に転勤してきました。二人とも同じ会社で働き、彼のデスクは彼女から数列しか離れていませんでした。彼女によると、彼は「君は僕に何の借りもない」や「僕は独立した人間だ」などのようなことを言い、彼のことを真剣に思う彼女は、彼の言うこれらの言葉の意味を私に説明してほしいと言ってきました。彼は彼女宛に一日に何度かメールを送信してきますが、彼が「さようなら」のメール無しにしばしば退社してしまうことについて、彼女は愚痴をこぼしていました。そして彼女は、他に意見があったとしても彼の指揮に静かについていくようなデートも幾度かあったことについても話していました。（例えば、彼女はリゾートへの早い電車での行き方を知っていながらも、彼が車で行く方法を押し切り、結局長時間かけて目的地に向かった、など。）最近のデートでは彼が突然ジムに行くと言い出したのです。彼女は現在の彼のことを、いら立ちやすく、彼女との予定を突然変えてしまうこともある、と言っています。彼女が幼少の頃は彼女の父親は常に仕事に従事していて、休日も同僚としばしば出かけていました。母親は彼女の兄の学業においての成功のために、彼の手助けをすることに専念していました。彼女は、冷たく距離を感じ続けていた初めの夫と１０年以上前に離婚しており、その後、現在の彼の前に７年間既婚の相手と不倫関係を続けていました。彼女は、彼が別れを切り出そうとすると感じたとき突然起こる強い不安感と、それと共に時々訪れるパニックアタックと同状況に悪化する過呼吸症状を訴えていました。
彼女のトラブル、防衛手段、中核問題が、これ以上先に読み進まなくてもわかりますか。彼女が、彼女と同等の感情を彼女に寄せていない男性に夢中になっているところが彼女の活動的な表面上のトラブルです。さらに彼女の非活動的なトラブルは、彼女が自分自身と深い関係をもてない男性や（前の夫のような）、真剣な付き合い方をしようとしなかったり、できなかったりするような男性（不倫相手だった男性や、現在の彼のように明らかに彼女との関係を真剣に考えていない男性）と付き合うことに同意してしまう傾向があり、彼女の健康的な関係を築けないところにあるのです。現在の彼との一回り以上違う年齢差や、同じ職場の同僚という本来の問題点であるプライベートと職場とを混合させてしまっているなど、数々の難関が彼女の前に立ちはだかっているにもかかわらず、彼女は現在の彼との関係を深めたいというところにも大きな問題があります。そして彼女の最も主要な非適応的自己防衛手段は、彼女が、今までパートナーの彼女に対する親密な感情の無さに直面しても、それらの関係を続けそれに執着することに頼ってしまうことにあります。これらの自己防衛手段が失敗に終わったとき、直面することを避けている中核問題とその問題の深さに反映する高レベルの不安感とパニックアタックが彼女を襲うのです。彼女の中核問題はおそらく彼女の両親との関係に起因する、愛されていない、必要とされていない、と感じることに関係しているでしょう。
彼女がパートナーのために、自分のニーズを癒すことに集中し（非適応的自己防衛手段を変えることに対する抵抗）、自分を見つめ直したり、いつもと違った、工夫を凝らした対人関係を築こうとしたりしないため、彼女のセラピーは症例１や症例２と比べて比較的難しいでしょう。彼女の問題構成や自己防衛手段を丁寧に説明した後にもかかわらず、彼女は「彼の独立心が強いということは、彼は私にはあまり興味がないということですよね？」と私に聞いてきました。彼女はこの相談事項に関して一度だけ私のところに訪れましたが、アポイントメントの再予約は無しに帰っていきました。彼女は多分、彼との親密な関係を築くことに失敗したら、再度私のところに訪れるでしょう。少なくとも私が彼女に心理知識の知恵袋の一部を教えたことで、自分自身で少しは自らを助けられるでしょう。多くの精神科医はこの女性を愛着にしがみつきのある障害、それから パニック障害の症状があると診断するでしょう。パニック障害を改善するためにはカウンセリング、また、改善に時間がかかるようであれば薬の使用も必要かもしれません。
症例４：これは複数の中核問題が複雑に絡み合った症例です。３７歳のアイルランド人の男性が、彼との結婚計画に拍車をかけてきた彼女との結婚の見通しについて不安を抱え、セラピーを希望してきました。彼は過去にとても好きだった女性と数年間の結婚生活を経験しましたが、結婚生活中、常に不安な気持ちを持ち続け、彼女が他の男性と関係を築き、そのために彼と別れたときには彼はとてもほっとしたということです。通常彼は、恋愛対象となる女性を探そうとはせず、浮気などもせず、ただ彼に近づいてくる魅力的な女性との関係にだけ従事していました。彼は過去に、既婚のとても魅力的な女性と付き合い、肉体関係もありました。しかし彼女が彼との関係を真剣なものにするために、夫との別れを考え始めたとき、彼は彼女との関係に終止符を打ってしまいました。彼は最近、仕事を通じて知り合った他の魅力的な女性と何度かデートをし、肉体関係にまでも発展しそうなくらい親密な関係になったけれど、彼はそれ以上の関係に至ろうとはしなかったのです。
彼が子供の頃、彼の母親は彼に対してとても支配的で、いつも彼の注目を得ようとしていました。特に両親の離婚後、母親の息子に対する要求はさらに強くなっていきました。彼はそれに対し彼女を避け、母親を毛嫌いするようになっていきました。彼の父親は飲酒ばかりしていて、息子との感情面でのやり取りはあまりありませんでした。クライアントの彼は他人によく好かれ、彼女との親密な関係を実現したいと願っていました。彼は彼女のことをとても「愛らしく魅力的」だが、不倫関係にあった女性のように「トロフィー」のような女性ではないと説明したのです。彼は常に不安感を抱え、自棄飲みをよくし、ヘビースモーカーでもあります。
彼の中核問題は、母親との関係に起因するであろう、支配されることに対する恐怖感と、母親の支配的態度と父親の不適切な子供への対応により感じている自分の不十分さ、それにより湧き上がってくる誰かに認めてほしいという強い願望です。彼は、母親との健康的な関係を築くことがとても難しかったために、本来は母親から受けたかった愛情への欲求を抑制してきたのです。この相互作用は、なぜ彼が自分の家族に欠けていた親密さを女性との関係が深くなると支配感への恐怖心からその親密な関係を避けてしまうのかを説明しています。そしてさらに、彼がなぜ不倫や浮気相手の女性とは関係を築けるのかも説明できます。彼女たちは前に挙げた不倫関係の女性のようにすでに親密関係に対するバリアができているため、彼は自分の必要性は認められながらも親密さと支配されることに対する恐怖感からは守られているからです。彼は自分の不十分さを満たすために、「トロフィー」のような女性たちとの関係に従事するのです。彼は、彼女との安全な距離を保ちながらトロフィー女性たちとの距離を調節し、認められることに対する必要性を満たしながら浮気を続けることで彼のすべてのニーズに応えるための妥協をしていたのです。彼の、自分を認めてもらいたいという必要性にとって屈辱になりうる拒否される可能性のあるリスキーな行動、すなわち自ら女性との関係を探し求めるような行動は、彼はほとんどしなかったのです。この妥協で矛盾の構成がされ、それに起因する緊張から強い不安感が生じてしまい、さらに、過度の飲酒や喫煙も二次的に発症しています。
彼の非適応的な自己防衛手段は、感情的に傷つく危険性のある機会を避けること、避けることで受動的にコントロールをすること、そしてトロフィー女性との付き合いでの微妙な気取り方です。彼の適応的防衛方法は、率直さ、気配りと切実な同情心、自己向や覚向上への願望、そして知性化という自己防衛手段です。彼の相反する中核問題、即ち、親密な関係への大きな必要性（これにより支配されてしまう）とそれに対する恐怖感への鎮圧、それを直そうとする妥協の過程（に）は、適応的、非適応的両方の特色を合わせ持つのです。これらは数々の中核問題から彼をある程度守ってきましたが、その欠点として、彼の中でこの妥協による矛盾の構成の両側との間で綱渡りをしているため、結局本物の親密さを実感することができずに不安感に苦しみ続けることになってしまったのです。
セラピーは自分自身に関する知識を増やし、それに伴う行動の変化を支えることです。彼の行動は意識的ですが、彼の中核問題と妥協による矛盾の構成はほとんどが無意識上のことであるため、彼にはそれを明確に示さなければなりません。彼は自分自身の自覚を向上させようとしているため、それを利用することも有効です。また、彼の非合理的な恐怖感と自己防衛のための矛盾行動（妥協）を自覚させることで、彼の不安感に耐えながらも彼女との関係をより親密なものへ発展させることができたのです。彼はいまだに彼女からの二人の関係に関するプレッシャーに起因するストレスにより、強い不安感の波に苦しむこともあります。
この症例の正確な診断はこれまでの症例ほど分かりやすくはありません。前の症例で、自己愛性人格と受動-攻撃性の特徴も説明していますが、多くの精神科医は彼を神経症（リンクの説明は不十分）、一般的には不安感と矛盾行動を引き起こす心理的葛藤を鎮圧する過程と説明されています。もし彼の不安感が重度であれば全般性不安障害の基準にも当てはまるかもしれません。その場合には精神療法と薬も効果的かもしれません。
セラピー関係の役割
上記のような精巧な専門的な説明はともかく、前向きで信頼できるクライアントとの関係を築くために、セラピストは共感深い、気配りの行き届いた環境を提供しなければなりません。これらの要素は単独でも、精神的な悩みを抱えている多数の人々を助けるかもしれません。動物社会でも、何百万年前から、このような社交的な環境と関係が彼らの気持ちをやわらげてきたものです。
参考文献（英語のみ）:
The Psychiatric Interview in Clinical Practice, by Roger A. MacKinnon M.D. and Robert Michels M.D.. W.B. Saunders Company,1971.
The Psychodynamic Formulation: Its Purpose, Structure, and Clinical Application. By Samuel Perry, M.D., Arnold M. Cooper, M.D., and Robert Michels, M.D., American Journal of Psychiatry, 1987;144:5:543-550.
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